SECCIÓN VÍA AÉREA




INTRODUCCIÓN


El manejo seguro y competente de la VA es un componente clave de la práctica clínica diaria en anestesia, cuidados críticos y emergencias en todo el mundo.

No es sorprendente que ocupe una posición central en los programas de entrenamiento de estas disciplinas. En anestesia, el currículo de entrenamiento incluye conocimientos de anatomía, fisiología y farmacología; reconocimiento de pacientes con riesgo de intubación traqueal difícil, equipos diferentes, técnicas distintas y su aplicación en la práctica clínica habitual.  Además de las competencias adquiridas en un importante número de habilidades y técnicas de manejo de la vía aérea en situaciones cínicas de rutina y de emergencia.

Desde el punto de vista legal, el tener la especialidad en Anestesiología y Reanimación, hace del anestesiólogo un experto en esta área, sin embargo, el ser expertos en un área requiere más que una certificación oficial. Para alcanzar estos objetivos existen varias vías para lograrlo:
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    1. A través de la formación específica durante la residencia de la especialidad, aunque esta puede variar en diferentes escuelas y hospitales de entrenamiento
    2. La formación del anestesiólogo por medio de programas de posgrado (cursos, talleres y máster), con el fin de lograr la actualización constante en esta área. Las lecturas tradicionales, las prácticas en maniquíes o modelos, demostración en pacientes, supervisión directa y asistencia instruida en pacientes son todos utilizadas de forma variable; se reconoce que existe una necesidad de asegurar que las habilidades individuales de residentes y anestesiólogos se desarrollen y mantengan.
    3. A través de centros de capacitación con protocolos específicos de formación (unidades de vía aérea). En años recientes, el entrenamiento en ambientes simulados está siendo promovido, pero el acceso a sesiones en centros de entrenamiento no está universalmente disponible o no siempre es posible para una técnica dada.
    4. Las diferentes sociedades de manejo de la vía aérea han emitido guías para el manejo de una intubación traqueal fallida no anticipada (incluyendo la progresión a un escenario de no intubación, no oxigenación).
    El carecer de las habilidades y conocimientos para el tratameinto adecuado de pacientes con una vía aérea comprometida puede tener consecuencias  catastróficas, tanto para el paciente como para el médico, sobre todo por un manejo inadecuado de la oxigenación y ventilación. Se acepta generalmente que la mejoría en el manejo ha conducido a una disminución en la incidencia de eventos adversos relacionados a la vía aérea en el perioperatorio. Tanto la difusión de la información como el desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos han contribuido a esto.

    Dadas las características de nuestro país en el área de anestesiología, los cursos y talleres de posgrado se han convertido en una alternativa muy aceptable para la capacitación continua.

    Así como en Anestesiología, la simulación se ha utilizado por décadas en otras disciplinas como la aviación y la militar. Los programas de simulación incorporan habilidades psicomotrices y de toma de decisiones de acuerdo al nivel más alto de competencia de acuerdo a la pirámide de Miller: hacer, es decir, diseñar apropiadamente el programa para cerrar la brecha entre las habilidades  adquiridas y el uso apropiado de éstas en la práctica clínica. La naturaleza inherente del manejo de la vía aérea incluye incertidumbre, complejidad, presión con el tiempo y costos altos por falla. La simulación  proporciona el método ideal para replicar estrechamente la situación clínica y puede ayudar a evaluar científicamente estrategias, puntos de decisión y adherencia a algoritmos. La eficacia de la educación con simulación médica está bien establecida (ACLS, ATLS, etc), pero su efecto en reducir la incidencia de resultados adversos en pacientes es controversial; sin embargo existe en la literatura evidencia que la práctica con simuladores  basada en escenarios mejora el cuidado del paciente.

    Los simuladores pueden clasificarse como de baja fidelidad (estáticos) o de alta fidelidad (dinámicos). Los maniquíes o entrenadores de habilidades están disponibles para casi todos los dispositivos de vía aérea como laringoscopia convencional, dispositivos supraglóticos y Fibroscopio; están diseñados para desarrollar habilidades motoras específicas como laringoscopia directa, fundamentos de fibroscopia, inserción de dispositivos supraglóticos. Los maniquíes casi nunca reflejan fielmente la anatomía humana y no pueden alterarse para reflejar una anatomía de la vía aérea anormal. Estos simuladores pasivos, a pesar de su gran utilidad, no proporcionan datos fisiológicos ni retroalimentación clínica para el entrenador; sin embargo, a pesar de sus limitaciones puede facilitarse la transferencia de habilidades aprendidas a la práctica clínica.

    Los simuladores de alta fidelidad ofrecen muchas ventajas sobre los simuladores de baja complejidad. Los parámetros fisiológicos como presión arterial, frecuencia cardiaca, oximetría de pulso, capnografía, sonidos respiratorios, pulsos periféricos y temperatura pueden programarse en el simulador. No pueden acomodarse a variaciones en la anatomía humana. Los simuladores de alta fidelidad tienen escenarios clínicos pre-programados que no requieren ensamblar un programa y experiencia técnica mínima por parte del instructor. Los programas formativos presentan cambios fisiológicos basados en tiempo en el simulador que reflejan apropiadamente los eventos clínicos. Estos programas permiten al estudiante varias opciones de manejo diferentes y el instructor puede variar las respuestas fisiológicas basado en las técnicas de selección del estudiante. El desempeño humano se deteriora durante períodos de estrés y existe una tendencia a revertir patrones de conducta viejos. Trasladado al manejo de la vía aérea, esto puede dar por resultado intentos repetitivos por usar técnicas de vía aérea que habían fallado previamente (por ejemplo laringoscopia directa rígida), mientras la condición del paciente continúa empeorando. La simulación puede utilizarse para enseñar nuevas técnicas de manejo y permite al estudiante aplicar esas técnicas  en un ambiente simulado en el cual los efectos adversos de una mala elección serán evidentes. La simulación repetitiva puede utilizarse hasta que la nueva técnica se vuelva parte del  armamentario de manejo  del estudiante. Para este propósito, se introduce un escenario realístico basado en una situación de la vida real  en un ambiente auténtico, seguido de preguntas estructuradas acerca de las estrategias que el estudiante elige. La simulación apropiada enseña programas que ayudan al estudiante a desarrollar habilidades emocionales, cognitivas y psicomotoras integradas, que producen un cambio en la conducta y desempeño en el ambiente clínico.

    El método formativo tradicional que ha ofrecido esta sección durante los congresos de la SEDAR a sus miembros ha sido el taller o curso de vía aérea. Sin embargo, no existe una evidente convicción de que estos cursos o talleres modifiquen significativamente las técnicas de manejo de la VA. Las restricciones de la práctica cotidiana de la anestesia pueden impedir la aplicación  de los nuevos métodos aprendidos en el manejo de la VA. Los programas de formación continua (cursos y talleres de VA) se convierten entonces en la vital necesidad para incrementar la conciencia de los anestesiólogos hacia nuevas técnicas y de esta manera hacerlos más receptivos para su aprendizaje a través de sus compañeros más expertos. Sin embargo, los talleres de simulación si han demostrado su utilidad en poner de relieve el alto índice de errores de tratamiento, dada la alta fidelidad de la simulación que reproduce la realidad encontrada reflejando la dificultad en la resolución correcta del médico sometido a un elevado estrés. No obstante, este método de aprendizaje no ha podido ser desarrollado en nuestros simposiums nacionales por las dificultades encontradas en la disponibilidad de este material en ellos. Esta puede ser un objetivo para alcanzar en próximas ediciones.

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Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

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